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Das Black-Box-Prinzip

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Das Black-Box-Prinzip

Warum Fehler uns weiterbringen

dtv,

15 minutes de lecture
10 points Ă  retenir
Audio et texte

Aperçu

Fehler vermeiden um jeden Preis? Nein, Fehler machen! Damit alles besser wird.

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Bewertung der Redaktion

8

QualitÀten

  • Analytisch
  • Praktische Beispiele
  • Unterhaltsam

Rezension

In der Managementliteratur wird oft betont, wie wichtig es ist, aus Fehlern zu lernen. Das frĂŒhzeitige und stĂ€ndige Basteln von Prototypen im Design Thinking dient dem Ziel, Fehler schnell zu entdecken und zu beseitigen. Lernen ist ohne unbekĂŒmmertes Fehlermachen kaum möglich. Und doch werden Fehler oft stigmatisiert, mit Versagen gleichgesetzt und daher vertuscht und geleugnet. Wo dies geschieht, kann man aus Fehlern nicht lernen und nichts verbessern. Matthew Syed zeigt, warum Fehler und ein offener Umgang mit ihnen so wichtig sind. Er spĂŒrt auch den Motiven des Leugnens nach und nennt viele dramatische Beispiele fĂŒr dessen verheerende Folgen. Die Luftfahrt zieht er als Vorbild fĂŒr systematisches Lernen aus Fehlern heran. Nur durch die grĂŒndliche Analyse eines jeden Fehlers und Verdachtsmoments konnte sie ihr heutiges Sicherheitsniveau erreichen. Die Blackbox, in vielen FĂ€llen der einzig â€žĂŒberlebende“ Zeuge eines Absturzes, spielt dabei eine wichtige Rolle. Das Buch ist interessant und streckenweise sogar spannend geschrieben. Man kann nur wĂŒnschen, dass es die eine oder andere VerĂ€nderung bewirkt, die am Ende Leben retten kann, etwa im Gesundheitswesen. getAbstract empfiehlt das Buch jedem, denn wir alle machen Fehler und jeder sollte begreifen, wofĂŒr sie gut sind.

Zusammenfassung

Eine Routineoperation

Elaine Bromiley litt jahrelang unter einer NasennebenhöhlenentzĂŒndung, die endlich im Jahr 2005 durch eine Routineoperation behoben werden sollte. Doch bei der Narkose tauchten Probleme auf. Die Larynxmaske zur Beatmung ließ sich nicht platzieren. Auch der Versuch, stattdessen einen Schlauch direkt in die Luftröhre zu schieben, funktionierte nicht. Die Zeit verrann und die Patientin brauchte dringend Sauerstoff. Die Ärzte mĂŒhten sich vergeblich mit dem Schlauch ab. In so einem Notfall hilft ein Luftröhrenschnitt. Eine Krankenschwester holte die notwendige AusrĂŒstung, doch die Ärzte versuchten weiterhin, den Schlauch durch den Mund zu schieben – und dann war es zu spĂ€t: Durch Sauerstoffmangel erlitt Elaines Gehirn irreparable SchĂ€den. Einige Tage spĂ€ter starb die 37-JĂ€hrige und hinterließ ihren Mann und zwei Kinder. Die Ärzte hatten bei ihrem Kampf mit dem Schlauch die Zeit völlig aus den Augen verloren und die Notlage nicht erkannt. Die Krankenschwester hatte zwar die richtige Maßnahme vorbereitet, gegenĂŒber den ranghöheren Ärzten aus Respekt aber nicht nachhaltig gedrĂ€ngt, den rettenden Luftröhrenschnitt durchzufĂŒhren. Leider ist dies kein Einzelfall...

Über den Autor

Matthew Syed war Tischtennisprofi und mehrfacher englischer Meister. Heute arbeitet er fĂŒr die Times, die BBC und als Keynote-Speaker fĂŒr diverse Unternehmen.


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