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Fehler Eins

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Fehler Eins

Alles beginnt aus einem Grund

Vahlen,

15 min read
10 take-aways
Audio & text

What's inside?

Fehler passieren nicht im luftleeren Raum. Eine Spurensuche nach den Ursachen von Unfällen und Katastrophen.


Bewertung der Redaktion

9

Qualitäten

  • Analytisch
  • Augenöffner
  • Praktische Beispiele

Rezension

Eckhard Jann ist Pilot und Experte für die Ursachen von Unfällen. In seinem Buch erklärt er anschaulich, warum und wie katastrophenträchtige Fehler entstehen – und wie sie vermieden werden können. Bekannte Beispiele wie die Reaktorkatastrophe von Tschernobyl erscheinen dank der gut verständlichen Hintergrundanalysen in neuem Licht. Vieles ist bekannt, doch Jann schafft es, neue Zusammenhänge herzustellen und für Aha-Momente zu sorgen. Lesenswert für alle, die an mehr Sicherheit und gutem Fehlermanagement interessiert sind.

Take-aways

  • Die Ursache einer Katastrophe ist immer ein einfacher Fehler, der eine Fehlerkette auslöst.
  • Wer die Ursachen eines Fehlers verstehen will, muss dessen Art und Häufigkeit untersuchen.
  • Sinnliche Wahrnehmung und Denken sind fehleranfällig, weil das Gehirn Abkürzungen sucht.
  • Unsere Entscheidungen sind stark von Emotionen beeinflusst.
  • Unter starkem Stress steigt die Fehlerwahrscheinlichkeit bei hochkomplexen Aufgaben auf bis zu 100 Prozent.
  • Regeln und Vorschriften müssen verständlich, transparent und nachvollziehbar sein, um beachtet zu werden.
  • Suchen Sie nicht nach einem Schuldigen, sondern nach dem Fehler im System.
  • Den Fehler Eins finden Sie, wenn Sie Vorfälle systematisch auf mehreren Ebenen untersuchen.
  • Eine gute Fehlerkultur hilft dabei, Fehlerketten zu durchbrechen.
  • Professionelles Fehlermanagement analysiert Fehler und leitet daraus Verbesserungsmaßnahmen ab.

Zusammenfassung

Die Ursache einer Katastrophe ist immer ein einfacher Fehler, der eine Fehlerkette auslöst.

Katastrophen oder Unfälle, die von Menschen verursacht wurden, sind immer auf einen „Fehler Eins“ zurückzuführen. Er ist der Ausgangspunkt einer ganzen Fehlerkette. Dass 1986 das Spaceshuttle Challenger kurz nach dem Start explodierte, lag letztlich an defekten Gummidichtungen. Obwohl bekannt war, dass die Dichtungen bei niedrigen Temperaturen porös wurden, startete die Rakete bei eisiger Kälte. Ein kleiner Fehler, auf den weitere Fehler und Fehlentscheidungen folgten, hatte tödliche Auswirkungen.

Fehler machen wir alle ständig. In der Regel fallen sie kaum auf. Treten solche einfachen Fehler gehäuft auf, kann es zu gravierenderen Auswirkungen kommen. In seltenen Fällen wird daraus eine Katastrophe. Sie können viele Male während des Autofahrens einen Blick auf Ihr Handy riskieren, ohne dass etwas passiert. Ab und zu kommt es aber doch zu einem schweren Unfall. Verantwortlich ist aber nicht allein der Mensch, der vielleicht einen Moment unaufmerksam oder leichtsinnig war. Wir handeln nämlich nie losgelöst von den äußeren Umständen. Vielmehr sind wir permanent von latent vorhandenen Fehlern beeinflusst. Erst diese führen dann zu einem aktiven Fehler der handelnden Person.

Wenn Sie die tatsächliche Ursache eines Unfalls oder einer Katastrophe finden wollen, dürfen Sie nicht bei den aktiven Fehlern der handelnden Personen stehen bleiben. Sie müssen die gesamte Fehlerkette zurückverfolgen, bis Sie den Fehler Eins ausgemacht haben.

Wer die Ursachen eines Fehlers verstehen will, muss dessen Art und Häufigkeit untersuchen.

Um die Umstände und Ursachen von Fehlern zu verstehen, muss man sich mit der Art und Häufigkeit des Fehlers beschäftigen. Fehler können absichtlich oder unabsichtlich auftreten. Bei unabsichtlichen Fehlern unterscheidet man zwischen Ausrutschern und Versehen. Absichtliche Fehler sind entweder auf Verstöße oder Fehlentscheidungen zurückzuführen. Verstöße sind keine Fehler im klassischen Sinn. Wer einen Verstoß begeht, handelt bewusst falsch. Bei Fehlentscheidungen hingegen entscheiden wir uns nach bestem Wissen und Gewissen für eine Sache und stellen erst im Nachhinein fest, dass wir damit falschlagen. Ausrutscher sind kleine Flüchtigkeitsfehler, die versehentlich passieren: Wir vertippen uns oder stolpern. Versehen sind unbeabsichtigte Missgriffe, etwa wenn wir beim Backen Zucker und Salz verwechseln.

„Regelmäßigkeiten in Fehlern zu erkennen hilft uns, Umstände und Ursachen besser zu verstehen.“

Fehler treten in unterschiedlicher Häufigkeit auf: zufällig, systematisch oder sporadisch. Zufällige Fehler kommen häufig vor, unterscheiden sich aber jedes Mal. Systematische Fehler passieren ebenfalls oft, jedoch immer wieder auf die gleiche Art. Sporadische Fehler treten nur selten auf. Sie können durch einen ungünstigen Zufall oder die Fehlleistung eines Einzelnen entstehen.

Sinnliche Wahrnehmung und Denken sind fehleranfällig, weil das Gehirn Abkürzungen sucht.

Fast immer stehen Fehler mit der sinnlichen Wahrnehmung im Zusammenhang. Wir verhören uns, unterliegen einer optischen Täuschung oder werden Opfer unserer selektiven Wahrnehmung. Wir nehmen die Realität nicht wahr, wie sie ist, sondern durch einen Filter von Erfahrungen, Erinnerungen, mentalen Modellen und Emotionen.

„Wahrnehmung ist etwas, das wir für wahr nehmen. Es muss nicht der Wahrheit entsprechen.“

Ebenso wie die Wahrnehmung ist unser Denken von Gewohnheiten geprägt. Das menschliche Gehirn wäre völlig überfordert, würde es alles um uns herum erfassen und bearbeiten. Um Entscheidungsprozesse zu beschleunigen, nimmt das Gehirn oft Abkürzungen. Dies geschieht intuitiv. Wenn ein Mensch, den wir nicht kennen, den Raum betritt, entscheidet das Gehirn in Sekundenschnelle, ob wir diesen Menschen mögen oder nicht – abhängig davon, an wen er uns erinnert oder welches Gefühl sein Auftreten hervorruft.

Das kann zu systematischen Denkfehlern führen, die sich schwer abstellen lassen. Ein typischer Denkfehler ist der Halo-Effekt. Dabei schließt das Gehirn von einer hervorstechenden Eigenschaft einer Person auf alle unbekannten Eigenschaften. Wer überdurchschnittlich gut aussieht, wird oft auch für besonders erfolgreich und intelligent gehalten. Beim Bestätigungsfehler sucht das Gehirn bewusst nach Informationen, die eine bereits getroffene Entscheidung bestätigen. Wer zu spät zum Bewerbungsgespräch erscheint, hat es schwer, den negativen Eindruck wieder wettzumachen. Seine Gesprächspartner suchen unbewusst nach weiteren Minuspunkten. Besonders häufig treten Bestätigungsfehler in den sozialen Medien auf. Sie präsentieren uns genau das, was uns interessiert und gefällt.

Unsere Entscheidungen sind stark von Emotionen beeinflusst.

Von den rund 20 000 Entscheidungen, die wir täglich treffen, ist die Mehrzahl irrational. Wir fahren kilometerweit zu einer Tankstelle mit günstigen Benzinpreisen, nur für ein paar Cent Ersparnis. Wir kaufen mehr Aktien, wenn die Sonne scheint und wir gut gelaunt sind.

Einen Einfluss hat auch die Anzahl von Entscheidungen, die wir treffen. Einer Studie zum Entscheidungsverhalten von Richtern zufolge war das ausschlaggebende Kriterium für eine vorzeitige Haftentlassung die Uhrzeit der Verhandlung. Am frühen Morgen oder nach einer Pause entschieden sich die Richter mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit für eine Entlassung. Wenn der Arbeitstag weit fortgeschritten war und bereits viele Entscheidungen getroffen werden mussten, sank die Quote deutlich. Das ist ein typisches Beispiel für Entscheidungsmüdigkeit.

Wenn eine große Auswahl an Entscheidungsmöglichkeiten vorliegt, kann es zum Auswahlparadoxon kommen.  Die Angst vor einer Fehlentscheidung lässt die Unsicherheit wachsen. Emotionen drängen das rationale Denken in den Hintergrund.

Unter starkem Stress steigt die Fehlerwahrscheinlichkeit bei hochkomplexen Aufgaben auf bis zu 100 Prozent.

Belastungen im Privatleben erhöhen die Wahrscheinlichkeit, Fehler zu machen. Kommen Arbeitsbelastungen hinzu, führt das zu Überanstrengung. Wir werden unfähig, rational zu handeln oder zu entscheiden. Es passieren Fehler, die wir im Nachhinein nicht mehr nachvollziehen können.

„Arbeitsbelastung und private Belastungen addieren sich und führen zu einer Überanstrengung, die kaum noch zu bewältigen ist.“

In der Nuklearindustrie wurde das THERP-Modell entwickelt, um menschliche Fehler besser vorhersagen und berechnen zu können. Die beiden Hauptfaktoren sind dabei Zeitdruck und Komplexität der Aufgabe. Wenn Sie eine seltene, hochkomplexe Aufgabe haben und dazu enormen Druck, liegt die Fehlerwahrscheinlichkeit bei 100 Prozent. Das war bei der Katastrophe von Tschernobyl der Fall. Gleichzeitig mit der Simulation eines Stromausfalls und der damit verbundenen Abschaltung der Notkühlung musste ein gesteigerter Strombedarf der Stadt Kiew gedeckt werden. Ein Zielkonflikt. In Verbindung mit Bedienfehlern und Fehlentscheidungen unter Stress und Angst kam es dann vermutlich zum GAU. Er hätte vermieden werden können, wenn am Anfang der Fehlerkette die richtige Entscheidung getroffen worden wäre.

Regeln und Vorschriften müssen verständlich, transparent und nachvollziehbar sein, um beachtet zu werden.

Manche Fehler treten auf, weil wir Regeln missachten. 2016 gab es in Bad Aibling ein schweres Zugunglück. Eine der Ursachen war, dass der Fahrdienstleiter während seiner Dienstzeit verbotenerweise ein Handyspiel spielte. Warum setzen sich Beschäftigte über Vorschriften hinweg? Oft liegt es daran, dass Regeln zu umfangreich oder nicht eindeutig formuliert sind. Es ist schier unmöglich, alle zu befolgen. Häufig ziehen Regelverstöße auch keine Konsequenzen nach sich. Sie werden geduldet, weil Organisationen gar kein Interesse an einer strikten Befolgung aller Regeln haben. Schließlich kostet es Zeit, wenn alle Vorschriften minutiös eingehalten werden.

„Wir müssen fast immer abwägen, ob die Aufgabe schnell oder ob sie gründlich gemacht werden soll. Beides gleichzeitig ist nicht möglich.“

Die Kunst ist es, Sorgfalt und Gründlichkeit nur so weit zu reduzieren, dass die Sicherheit nicht gefährdet wird. Beispiel Straßenverkehr: Auch hier gehört „Practical Drift“, die Dehnung von Vorschriften, zum Alltag. Um schneller ans Ziel zu kommen, halten wir nicht alle Regeln minutiös ein. Da meistens nichts passiert, kommt es zu keiner Verhaltensänderung.

Reaktanz, der bewusste Widerstand gegen Regeln, kommt zum Tragen, wenn eine Regel nicht nachvollziehbar oder verständlich ist. Eine Geschwindigkeitsbeschränkung von 30 Kilometern pro Stunde vor einer seit Jahren geschlossenen Schule halten Autofahrer weniger bereitwillig ein als eine Beschränkung, die sich dynamisch an die Verkehrslage anpasst.

Suchen Sie nicht nach einem Schuldigen, sondern nach dem Fehler im System.

Wer einen Fehler macht oder gegen die Vorschriften verstößt, wird bestraft. Diesen Grundsatz verfolgen immer noch viele Unternehmen, ohne die Hintergründe zu betrachten. Oft liegt der Fehler aber im System und nicht beim Einzelnen, dem vielleicht am Ende der Fehlerkette aus Versehen ein Wahrnehmungsfehler unterlaufen ist.

„Erst wenn wir in der Organisation oder dem Unternehmen den systemischen Fehler behoben haben, werden Fehlerketten unterbrochen und Vorfälle verhindert.“

Die Suche nach einem Schuldigen und dessen Bestrafung führen nicht nur dazu, dass die Mitarbeitenden Angst haben, Probleme und Fehler offen anzusprechen. Sie sind auch nicht geeignet, unbeabsichtigte Fehler künftig zu verhindern. Das gelingt nur, wenn Sie sich auf die Suche nach den systemischen Fehlern machen. Nutzen Sie bei der Aufarbeitung von Fehlern immer das Wissen und die Erfahrung der Beteiligten.

Den Fehler Eins finden Sie, wenn Sie Vorfälle systematisch auf mehreren Ebenen untersuchen.

Bei der ganzheitlichen Betrachtung eines Vorfalls müssen Sie drei Aspekte betrachten: den genauen Ablauf, die Hintergründe und Umstände sowie die Ursachen. Dabei sollten Sie vier Ebenen berücksichtigen: unsichere Handlung, Umstände, Aufsicht und Organisation.

  • Auf der Ebene Unsichere Handlung tritt der Fehler auf, der unmittelbar zu dem Vorfall geführt hat.
  • Auf der Ebene Umstände ziehen innere, äußere und zwischenmenschliche Einflüsse wie Müdigkeit, Wetter oder Missverständnisse latente Fehler nach sich.
  • Auf der Ebene Aufsicht entstehen latente Fehler, etwa wenn Vorgesetzte zu wenig Zeit einplanen oder mangelhafte Ausrüstung anschaffen.
  • Auf der Ebene Organisation geht es um Arbeitsmoral und -atmosphäre. Oft ist der Fehler Eins auf dieser Ebene zu finden.

Bei dem Hubschrauberabsturz, bei dem der Basketballstar Kobe Bryant und seine Tochter 2020 ums Leben kamen, konnte durch eine systematische Untersuchung der Fehler Eins identifiziert werden. Die vordergründige Absturzursache war ein Wahrnehmungsfehler des Piloten. Auf der Ebene der Organisation stellten die Untersucher aber fest, dass die meisten Piloten nicht ausreichend geschult waren, um unter schlechten Wetterbedingungen die richtige Entscheidung zu treffen und einen Flug abzubrechen. Ein Training dazu war nicht vorgeschrieben.

Mit dem Fehler Eins können Sie auf zwei Weisen umgehen. Sie können die Entstehung des Fehlers verhindern. Der Helikopter startet nicht. Oder Sie minimieren die Auswirkungen. Die Piloten werden für den Fall, dass sie in schlechte Wetterbedingungen geraten, geschult.

Eine gute Fehlerkultur hilft dabei, Fehlerketten zu durchbrechen.

Unternehmen sollten die richtigen Konsequenzen ziehen, wenn sie den Fehler Eins gefunden haben. Sie müssen dafür sorgen, dass ihr Personal wichtige Abläufe immer wieder trainiert. Regeln und Vorschriften sollten einheitlich und vor allem eindeutig sein. Am wichtigsten aber ist eine gute Fehlerkultur. Akzeptieren Sie Fehler und lernen Sie daraus. Dann können Sie Fehlerketten frühzeitig unterbrechen. Denn nur wenn Sie Fehler nicht sanktionieren, werden diese überhaupt gemeldet. Entscheidend ist, dass die oberste Führungsebene die Fehlerkultur mitträgt und vorlebt.

„Fehler zu machen ist nicht schlimm, solange alle mit dazu beitragen, dass die Fehlerkette sich nicht fortsetzt und ein Schaden verhindert wird.“

Fehler zuzugeben ist nicht einfach. Sehr gut schaffen das Teams, die gut zusammenarbeiten und sich gegenseitig unterstützen. Man konnte nachweisen, dass solche Teams zwar mehr Fehler meldeten, zugleich aber weniger Fehler machten. Wichtig für eine gute Fehlerkultur ist zudem eine neutrale, unabhängige Vertrauensperson, die die Fehlermeldungen entgegennimmt.

Professionelles Fehlermanagement analysiert Fehler und leitet daraus Verbesserungsmaßnahmen ab.

Etablieren Sie in Ihrem Unternehmen ein professionelles Fehlermanagement. Es besteht aus vier Phasen:

  • Phase 1 – Fehlererkennung: Ermutigen Sie Ihr Personal, Fehler zu melden, und einer Vertrauensperson, möglichst detailliert das Fehlverhalten und die Umstände zu beschreiben. Je höher die Melderate, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, den Fehler Eins zu identifizieren.  
  • Phase 2 – Fehleranalyse und -bewertung: Wenn Sie eine Meldung analysieren und bewerten, sollten Sie unbedingt mit dem Betroffenen sprechen. Überprüfen Sie auch Standards und Prozesse.
  • Phase 3 – Feedback und Empfehlungen: Aus der Analyse leiten Sie Verbesserungsvorschläge ab. Erklären Sie die Ergebnisse Ihrem Personal. 
  • Phase 4 – Monitoring: Prüfen Sie, ob Ihre Empfehlungen umgesetzt werden und den erwünschten Erfolg haben.

Mit einem guten Fehlermanagementsystem können Sie sogar Fehlerwahrscheinlichkeiten vorhersagen. Es gibt jedoch auch Fehler, die nicht vorausgesagt werden können und die nur dank des kreativen Einsatzes eines Menschen nicht zu einem Unfall führen. Sie bleiben oft unentdeckt, sollten jedoch unbedingt auch gemeldet werden. So lässt sich die Wirksamkeit des Fehlermanagementsystems weiter steigern.

Über den Autor

Eckhard Jann ist Pilot, Sicherheitsmanager und Urheber eines Unfalluntersucherlehrgangs in der deutschen Luftfahrt. Jann ist außerdem als Vortragsredner tätig.

Dieses Dokument ist für den persönlichen Gebrauch bestimmt.

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